ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТА (ПАРЫ)
_____________________________________________________________________________________________________
Имя (имена) Фамилия (Псевдоним), телефон
Данный документ содержит важную информацию, относящуюся к консультативным услугам, предоставляемым психологом Чалой Анастасии Борисовной. Пожалуйста, найдите время, чтобы внимательно его прочитать. Если у вас есть какие-либо вопросы, обсудите их с вашим специалистом перед тем, как подписать согласие.
ИНФОРМАЦИЯ О СПЕЦИАЛИСТЕ
Чалая Анастасия Борисовна, Психолог-Сексолог, Семейный Системный Психотерапевт.
Образование: МГУ «Психологическое консультирование и диагностика личности», Центр Семейной Системной Терапии «Семейное консультирование и системная семейная психотерапия», «Сексолог» - Международная Академия Сексологии, более подробно с образованием и дипломами можно ознакомиться на сайте https://anastasiachalaya.ru/
Частная практика с 2017 г.
1. УСЛОВИЯ ПРИЕМА
1.1. Психологическое консультирование представляет собой формат работы от 1 до 15 или более встреч при необходимости.
1.2. Продолжительность сессий составляет 55 минут.
1.3. Периодичность, время сессий и условия оплаты определяется индивидуально и обсуждается на первой встрече. Обычно встречи проходят 1 раз в неделю.
1.4. За психологом остается право изменение оплаты консультаций в любую сторону при обязательном обсуждении с вами. Цена, оговоренная на первой встрече (______________руб.), сохраняется в течение полугода года.
2. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ
2.1. Ответственность за результаты терапии разделена между Клиентом и Психологом в равных долях. Клиент понимает, что его сотрудничество, вовлеченность и выполнение домашних заданий являются неотъемлемой частью успешной терапии.
2.2. Клиент понимает, что достоверность предоставляемой им информации является связующим звеном между успешным результатом терапии и его участием в процессе.
2.3. Если Клиент на момент обращения уже находится в длительной терапии, посещает терапевтические группы или параллельно работает с другим психологом, то он обязуется предоставить эту информацию Психологу, понимая ее важность для результатов терапии.
3. ТЕХНИКИ РАБОТЫ
3.1. В течение сессии Психолог может использовать контактные и бесконтактные техники работы с согласия Клиента. Клиент всегда остается в одежде.
3.2. Клиент вправе сказать «СТОП» в любой момент сессии и прекратить процесс.
3.3. Клиент имеет право давать обратную связь о своих чувствах и эмоциях, возникающих в ходе терапии.
3.4. Клиенту рекомендуется задавать вопросы, которые касаются его личности и терапевтического процесса, и Психолог по возможности на них отвечает.
4. ОТМЕНА И ПЕРЕНОС СЕССИЙ
4.1. Если вам необходимо отменить или перенести сессию – сделайте это, пожалуйста, не менее чем за 24 часа до ее начала, позвонив или написав сообщение SMS, WhatsApp, Telegram по телефону 8-985-937-9337/8-916-280-3324. Психолог постарается найти ближайшее время для переноса сессии.
4.2. Если сессия отменяется менее, чем за 24 часа, то она полностью оплачивается вами.
4.3. Если психолог отменяет встречу в день приема, то он обязуется провести одну бесплатную встречу.
4.4. Если Клиент опаздывает на встречу, то это время вычитается из текущей сессии.
4.5. Если Психолог опаздывает на встречу, то продлевается время текущей сессии или любой другой, по договоренности Клиента с Психологом.
4.6. Форс-мажором считаются ситуации непредвиденной силы, которые объективно препятствуют проведению сессии и не могли быть заранее предугаданы.
4.7. Если Клиент решает прекратить терапию, он заранее оповещает об этом Психолога, и они договариваются о завершающей сессии.
4.8. Прекращение терапии не влияет на возможность пользоваться в дальнейшем услугами данного специалиста.
5. БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
5.1. Клиент обязуется приходить на сессии в трезвом виде, не иметь при себе посторонних предметов, не имеющих отношения к терапии.
5.2. В случае, если Психологу угрожает опасность: оскорбления, применение физической силы или угроза ее возникновения, он вправе обратиться за помощью.
5.3. Психологическое консультирование определяется только рамками личных встреч, не подразумевает отношений вне консультаций (дружеских, любовных, деловых), переписок, общения в соцсетях.
5.4. Возможность телефонных звонков и электронных писем обсуждается на встрече.
6. ОНЛАЙН-КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
6.1. При проведении онлайн-сессий клиент берет на себя ответственность за качество связи со своей стороны, обязуется на время проведения сессии обеспечить себе тихое статичное место без нахождения в нем посторонних людей. Психолог вправе отказаться от проведения сессии без компенсации, если не соблюдены терапевтические условия со стороны клиента.
6.2. При проведении онлайн-сессий Психолог берет на себя ответственность за качество связи со своей стороны, обеспечение безопасного терапевтического пространства, хорошую видимость и фоновую тишину. Присутствие третьих лиц не допускается.
6.3. Психолог на первой сессии может рассказать Клиенту о правилах онлайн-работы, от которых зависит качество используемых методик и инструментов.
7. ОПЛАТА СЕССИЙ
7.1. Порядок оплаты сессий и ваша ответственность как клиентки (клиента).
7.2. Первая сессия проводиться при условии 50% предоплаты.
7.3. Оплата сессии производиться в течение первых суток (учитывая банковскую комиссию, если она есть).
7.4. При отмене или переносе более 2-х сессий подряд, психолог имеет право завершить терапию.
8. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
8.1. Вопросы, обсуждаемые в ходе консультирования, являются конфиденциальными. Специалист поддерживает высокие этические и правовые стандарты, касающиеся вашей частной жизни. Информация, полученная в ходе работы, хранится в секретных файлах.
8.2. В случае вынесения терапевтического случая на супервизию или интервизию, Психолог берет устное или письменное согласие клиента. Не разглашает личные данные Клиента, не указывает какую-либо информацию, ведущую к определению личности Клиента.
8.3. Любая видео или аудио запись сессий запрещена, если между Клиентом и Психологом не оговорено иное.
8.4. Ситуации, при которых конфиденциальность может быть изменена:
Угрозы возможной опасности для вас или других лиц. При вероятности самоубийства или убийства специалист обсудит возможность связи с вашей семьей или с вашим доверенным лицом, чтобы попытаться обеспечить вашу безопасность, а также безопасность других лиц. Если безопасность не будет обеспечена за счет контакта с семьей или вашим представителем, то специалист обсудит с вами алгоритм дальнейших действий. Вероятно, информация будет передана в правоохранительные органы. Оказание вам психологических услуг будет приостановлено. Вас направят в клиники, которые оказывают медицинскую помощь суицидальным клиентам и клиентам, потенциально опасным для общества.
Случаи жестокого обращения с детьми, (лицами, находящимися под опекой) или пренебрежения к их потребностям. Специалист будет рекомендовать вам пройти коррекцию детско-родительских отношений. Эта работа станет необходимым условием продолжения дальнейшей терапии. В противном случае, информация может быть передана в органы Опеки и попечительства.
Если Вы хотите, чтобы специалист сотрудничал с вашим лечащим врачом, укажите, пожалуйста, его имя и телефон:
__________________________________________________________________________________.
Публичное распространение ложных сведений о терапии и терапевте, в том числе в СМИ и сети Интернет, запрещено.
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ
В случае возникновения чрезвычайных ситуаций воспользуйтесь, пожалуйста, следующими номерами телефонов:
8-495-051 – неотложная психологическая помощь
взрослым и детям (круглосуточно), Московская служба психологической помощи населению (МСППН).
8-800-2000-122 – телефон доверия для подростков.
8-499-901-02-01 – помощь пережившим сексуальное насилие, фонд "Сестры".
8-495-120-16-60 – телефон доверия "Ярославна" (ИППиП), будни с 10 до 21.
В случае необходимости, вызывайте Скорую помощь и другие службы экстренного реагирования: 112
Чалая Анастасия, психолог: __________________________
Имя клиента (клиентов): __________________ /_______________
Дата___________________________
Начав терапию, Клиент подтверждает, что ознакомился и принял правила взаимодействия между Клиентом и Психологом.
НА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТА (ПАРЫ)
_____________________________________________________________________________________________________
Имя (имена) Фамилия (Псевдоним), телефон
Данный документ содержит важную информацию, относящуюся к консультативным услугам, предоставляемым психологом Чалой Анастасии Борисовной. Пожалуйста, найдите время, чтобы внимательно его прочитать. Если у вас есть какие-либо вопросы, обсудите их с вашим специалистом перед тем, как подписать согласие.
ИНФОРМАЦИЯ О СПЕЦИАЛИСТЕ
Чалая Анастасия Борисовна, Психолог-Сексолог, Семейный Системный Психотерапевт.
Образование: МГУ «Психологическое консультирование и диагностика личности», Центр Семейной Системной Терапии «Семейное консультирование и системная семейная психотерапия», «Сексолог» - Международная Академия Сексологии, более подробно с образованием и дипломами можно ознакомиться на сайте https://anastasiachalaya.ru/
Частная практика с 2017 г.
1. УСЛОВИЯ ПРИЕМА
1.1. Психологическое консультирование представляет собой формат работы от 1 до 15 или более встреч при необходимости.
1.2. Продолжительность сессий составляет 55 минут.
1.3. Периодичность, время сессий и условия оплаты определяется индивидуально и обсуждается на первой встрече. Обычно встречи проходят 1 раз в неделю.
1.4. За психологом остается право изменение оплаты консультаций в любую сторону при обязательном обсуждении с вами. Цена, оговоренная на первой встрече (______________руб.), сохраняется в течение полугода года.
2. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ
2.1. Ответственность за результаты терапии разделена между Клиентом и Психологом в равных долях. Клиент понимает, что его сотрудничество, вовлеченность и выполнение домашних заданий являются неотъемлемой частью успешной терапии.
2.2. Клиент понимает, что достоверность предоставляемой им информации является связующим звеном между успешным результатом терапии и его участием в процессе.
2.3. Если Клиент на момент обращения уже находится в длительной терапии, посещает терапевтические группы или параллельно работает с другим психологом, то он обязуется предоставить эту информацию Психологу, понимая ее важность для результатов терапии.
3. ТЕХНИКИ РАБОТЫ
3.1. В течение сессии Психолог может использовать контактные и бесконтактные техники работы с согласия Клиента. Клиент всегда остается в одежде.
3.2. Клиент вправе сказать «СТОП» в любой момент сессии и прекратить процесс.
3.3. Клиент имеет право давать обратную связь о своих чувствах и эмоциях, возникающих в ходе терапии.
3.4. Клиенту рекомендуется задавать вопросы, которые касаются его личности и терапевтического процесса, и Психолог по возможности на них отвечает.
4. ОТМЕНА И ПЕРЕНОС СЕССИЙ
4.1. Если вам необходимо отменить или перенести сессию – сделайте это, пожалуйста, не менее чем за 24 часа до ее начала, позвонив или написав сообщение SMS, WhatsApp, Telegram по телефону 8-985-937-9337/8-916-280-3324. Психолог постарается найти ближайшее время для переноса сессии.
4.2. Если сессия отменяется менее, чем за 24 часа, то она полностью оплачивается вами.
4.3. Если психолог отменяет встречу в день приема, то он обязуется провести одну бесплатную встречу.
4.4. Если Клиент опаздывает на встречу, то это время вычитается из текущей сессии.
4.5. Если Психолог опаздывает на встречу, то продлевается время текущей сессии или любой другой, по договоренности Клиента с Психологом.
4.6. Форс-мажором считаются ситуации непредвиденной силы, которые объективно препятствуют проведению сессии и не могли быть заранее предугаданы.
4.7. Если Клиент решает прекратить терапию, он заранее оповещает об этом Психолога, и они договариваются о завершающей сессии.
4.8. Прекращение терапии не влияет на возможность пользоваться в дальнейшем услугами данного специалиста.
5. БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
5.1. Клиент обязуется приходить на сессии в трезвом виде, не иметь при себе посторонних предметов, не имеющих отношения к терапии.
5.2. В случае, если Психологу угрожает опасность: оскорбления, применение физической силы или угроза ее возникновения, он вправе обратиться за помощью.
5.3. Психологическое консультирование определяется только рамками личных встреч, не подразумевает отношений вне консультаций (дружеских, любовных, деловых), переписок, общения в соцсетях.
5.4. Возможность телефонных звонков и электронных писем обсуждается на встрече.
6. ОНЛАЙН-КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
6.1. При проведении онлайн-сессий клиент берет на себя ответственность за качество связи со своей стороны, обязуется на время проведения сессии обеспечить себе тихое статичное место без нахождения в нем посторонних людей. Психолог вправе отказаться от проведения сессии без компенсации, если не соблюдены терапевтические условия со стороны клиента.
6.2. При проведении онлайн-сессий Психолог берет на себя ответственность за качество связи со своей стороны, обеспечение безопасного терапевтического пространства, хорошую видимость и фоновую тишину. Присутствие третьих лиц не допускается.
6.3. Психолог на первой сессии может рассказать Клиенту о правилах онлайн-работы, от которых зависит качество используемых методик и инструментов.
7. ОПЛАТА СЕССИЙ
7.1. Порядок оплаты сессий и ваша ответственность как клиентки (клиента).
7.2. Первая сессия проводиться при условии 50% предоплаты.
7.3. Оплата сессии производиться в течение первых суток (учитывая банковскую комиссию, если она есть).
7.4. При отмене или переносе более 2-х сессий подряд, психолог имеет право завершить терапию.
8. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
8.1. Вопросы, обсуждаемые в ходе консультирования, являются конфиденциальными. Специалист поддерживает высокие этические и правовые стандарты, касающиеся вашей частной жизни. Информация, полученная в ходе работы, хранится в секретных файлах.
8.2. В случае вынесения терапевтического случая на супервизию или интервизию, Психолог берет устное или письменное согласие клиента. Не разглашает личные данные Клиента, не указывает какую-либо информацию, ведущую к определению личности Клиента.
8.3. Любая видео или аудио запись сессий запрещена, если между Клиентом и Психологом не оговорено иное.
8.4. Ситуации, при которых конфиденциальность может быть изменена:
Угрозы возможной опасности для вас или других лиц. При вероятности самоубийства или убийства специалист обсудит возможность связи с вашей семьей или с вашим доверенным лицом, чтобы попытаться обеспечить вашу безопасность, а также безопасность других лиц. Если безопасность не будет обеспечена за счет контакта с семьей или вашим представителем, то специалист обсудит с вами алгоритм дальнейших действий. Вероятно, информация будет передана в правоохранительные органы. Оказание вам психологических услуг будет приостановлено. Вас направят в клиники, которые оказывают медицинскую помощь суицидальным клиентам и клиентам, потенциально опасным для общества.
Случаи жестокого обращения с детьми, (лицами, находящимися под опекой) или пренебрежения к их потребностям. Специалист будет рекомендовать вам пройти коррекцию детско-родительских отношений. Эта работа станет необходимым условием продолжения дальнейшей терапии. В противном случае, информация может быть передана в органы Опеки и попечительства.
Если Вы хотите, чтобы специалист сотрудничал с вашим лечащим врачом, укажите, пожалуйста, его имя и телефон:
__________________________________________________________________________________.
Публичное распространение ложных сведений о терапии и терапевте, в том числе в СМИ и сети Интернет, запрещено.
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ
В случае возникновения чрезвычайных ситуаций воспользуйтесь, пожалуйста, следующими номерами телефонов:
8-495-051 – неотложная психологическая помощь
взрослым и детям (круглосуточно), Московская служба психологической помощи населению (МСППН).
8-800-2000-122 – телефон доверия для подростков.
8-499-901-02-01 – помощь пережившим сексуальное насилие, фонд "Сестры".
8-495-120-16-60 – телефон доверия "Ярославна" (ИППиП), будни с 10 до 21.
В случае необходимости, вызывайте Скорую помощь и другие службы экстренного реагирования: 112
Чалая Анастасия, психолог: __________________________
Имя клиента (клиентов): __________________ /_______________
Дата___________________________
Начав терапию, Клиент подтверждает, что ознакомился и принял правила взаимодействия между Клиентом и Психологом.